РЕКОМЕНДУЕМАЯ  ФОРМА

Бланк организации соискателя лицензии 		Руководителю
Енисейского управления Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору	

Заявление о переоформлении лицензии *

Заявитель:
(для юридического лица) 
Полное наименование: ____________________________________________________
Сокращенное наименование:________________________________________________
Фирменное наименование:__________________________________________________
Организационно-правовая форма:_____________________________________________
Адрес места нахождения ___________________________________________

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица 
(ОГРН):_________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц:____________________________________
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица:_______________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _______________________________
Данные документа о постановке на учет в налоговом органе:____________________________

(для индивидуального предпринимателя)
Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
Адрес места его жительства, данные документа, удостоверяющего личность ________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИН):_______________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр __________________________________ 
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию индивидуального предпринимателя _________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _______________________________
Данные документа о постановке на учет в налоговом органе:____________________________

Прошу переоформить лицензию от _________ № ______________                              на осуществление вида деятельности "вид деятельности указывается в соответствии с переоформляемой лицензией" 
(выбрать и указать причину)
- в связи с внесением дополнений в сведения об адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности;
- в связи с внесением дополнений в сведения о выполняемых работах и об оказываемых услугах в составе лицензируемого вида деятельности;
- в связи с реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
- в связи с изменением места нахождения юридического лица;
- в связи с изменением имени индивидуального предпринимателя;
- в связи с изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
- в связи с изменением наименования вида деятельности на "Деятельность, связанную с обращением взрывчатых материалов промышленного назначения";
- в связи с исключением сведений об адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности (указывается адрес, причина и дата исключения)
- в связи с исключением сведений о выполняемых работах и об оказываемых услугах в составе лицензируемого вида деятельности (указывается исключаемые работы).
                                                     
Перечень выполняемых работ в составе лицензируемого вида деятельности:
- 
(указываются виды работ (услуг), перечень которых установлен  Положением о лицензировании деятельности, связанной с обращением взрывчатых материалов промышленного назначения, утвержденным постановлением Правительства РФ 
от 14.10.2015г. № 1102)

Объект (наименование):______________________
Адрес (объекта) места осуществления лицензируемого вида деятельности:__________
__________________________________________________________________________
(указываются почтовые адреса мест осуществления деятельности, либо нахождения объектов, согласно п. 8 
ст. 3 Федерального закона от 04.05.2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»)

Контактные данные:
Почтовый адрес: _________________________
Телефон____________      Факс________________       Адрес электронной почты: _________
Способ получения лицензии: (нужное выбрать)
□  в лицензирующем органе
□  почтовым отправлением
□  в электронном виде

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности:
(Заполняется в соответствии с Положением о лицензировании в области взрывчатых материалов промышленного назначения, утвержденным постановлением Правительства РФ от 16.04.2008г. № 279, в зависимости с причиной переоформления)
а)……
б)…… и т.д.

Соблюдение лицензионных требований гарантирую.
_________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

__________________________           _____________        «____»_____________20__ г.
(должность и Ф.И.О. руководителя юр. лица                       (подпись)		 
(индивидуального предпринимателя))

* - заявление о переоформлении  лицензии входит в состав описи прилагаемых к заявлению документов, предусмотренных Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» и Положением о лицензировании конкретного вида деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации.